合宿免許お申し込み - 九州の合宿免許

必須お名前	漢字	ふりがな
必須性別	男性女性
必須生年月日	昭和平成年年齢歳＊未成年のお客様へのお願い入校時にこちらからダウンロードした誓約書にサイン後、入校時にご提出ください
必須現住所	郵便番号
必須入校希望日 (火曜・木曜・土曜)	令和年月日
必須連絡が取れる時間帯	いつでも午前12時〜3時午後4時〜5時・その他
必須携帯電話
必須メールアドレス
必須希望プラン	通常プランカップルプランホテルプランご当地グルメ堪能プランご当地グルメ堪能&ホテルプランリゾートプラン食事なしプラン
固定電話	- -
ご実家の住所 (現住所と異なる場合)
緊急連絡先 (ご家族の方一名)	氏名連絡先続柄
希望車種	普通AT普通MT普通自動二輪大型自動車免許準中型自動車免許中型自動車免許大型特殊免許その他
希望部屋	希望なしシングルツイン
ご一緒に入校される方	人数名　氏名
一般・学生	学生一般学生の方は学校名をお願いします。
料金お支払い方法	現金銀行振り込みクレジットローン＊分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。＊希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
現在、免許を持っていますか？	持ってません持っています＊免許証の種類や備考欄の内容を下記に詳しくお願いします有効期限
過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか？	ありませんあります（ある方は下記に詳しくお願いします）
食物アレルギーや、一定の病気等の症状など身体的機能に問題はございませんか？※妊娠中の方もこちらにお願いします。	ありませんあります（下記に詳しくお願いします。）（一定の病気とは自動車等の運転に支障を及ぼすおそれのある病気で政令に定めるものをいいます。）一定の病気とは
身長は何cmですか？	cm	視力	右左
現在タトゥー（イレズミ）を入れてますか？	ありませんあります下記に詳しくお願いします
何で当校を知りましたか？（複数可）	【WEBサイト】　九州合宿免許センター福岡から行く安くて近い合宿免許全国自動車学校ナビナガトモグループのご紹介【学校ホームページ】　日向西都東九州【紹介】　卒業生友達両親職員　職員の名前チラシ　その他
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